증명서 발급 신청서

결재	담 당	실 장	부 장	원 장

(파란색 부분 작성)
성 명			소 속 (근무당시)
근무기간			직 급 (직위)
생년월일			성 별
주 소
* 신 청 내 용
국문		영문		부 수		용 도
수령방법(선택체크)		스캔(SCAN)본 메일수령		원본 우편수령		비고
*1. 영문증명서를 신청할 경우에는 해당사항을 영문으로 표기하여 주시기 바랍니다. *2. 추가사항이 있을 경우에는 별도로 표기하여 주시기 바랍니다.
위와 같이 증명서 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인

증명서 발급을 위한 개인정보 수집·제공 동의서

※ 본 신청서에 기재된 개인정보는 한국과학기술정보연구원의 증명서 발급을 위하여 사용됩니다. 개인정보는 정보제공자가 개인정보 수집·이용에 대해 동의한 날로부터 보유하며 증명서 발급이 제공되는 당일 기준 2년간 보관되며 보유 기간이 도래했을 경우 안전하게 폐기됩니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역(필수사항)

항목	수집목적	보유기간
성명, 전화번호, 생년월일, 근무기간	증명서 발급	2년

□ 선택적 개인정보 수집·이용 내역(동의 거부 가능)

항목	수집목적	보유기간
소속, 직급, 주소, 성별	증명서 발급	2년

개인정보보호법 제15조1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을	□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

(단, 동의하지 않을 시 증명서 발급이 제한될 수 있습니다.)

신청인 :            (서명 또는 인)